Автоновости

Стенокардия напряжения – частная клиническая форма сердечной ишемической болезни, обратимое поражение миокарда, характеризующееся эпизодами сжимающей, давящей или жгучей боли в грудной клетке, чаще за грудиной или в проекции сердца. Болевой приступ кратковременный и длится 3-5 минут, провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом, иногда вдыханием холодного воздуха. Боль за счет компенсаторных механизмов расширения венечных артерий сердца зачастую купируется самостоятельно в покое через 3-5 минут. Иногда для устранения болей требуется прием нитратов короткого действия в сублингвальных таблетках или спреях.

Закономерности приступа

Стенокардия развивается по причине недостаточности кровообращения в сердечной мышце в момент повышения функциональной нагрузки. Именно при усиленном расходовании энергетического субстрата и кислорода в пораженных атеросклерозом коронарных артериях невозможно значительное увеличение кровотока. Это создает условия для энергетического голодания участков миокарда, которые называются зонами ишемии. В ответ на это развивается ангинозная жгучая боль или эквиваленты стенокардии напряжения – одышка в покое и ощущение эпизодической неудовлетворенности вдохом, его глубиной и эффективностью дыхания.

После запуска компенсаторных механизмов, которые предполагают расширение коронарных артерий, приступ стенокардии купируется, так как усиливается приток питательных веществ и кислорода к ишемизированному участку миокарда. Функциональная активность клеток в этот момент восстанавливается, ангинозная боль прекращается.

Типы стенокардии

СН – это такая форма стенокардии, при которой ангинозная боль развивается именно в момент физических или эмоциональных нагрузок и купируется либо после их прекращения, либо после приема нитроглицерина. В этом заключается та четкая грань, разделяющая стенокардию покоя, нестабильную и прогрессирующую ее формы, а также вазоспастические ангинозные боли.

При нестабильной стенокардии ангинозная боль возникает как при нагрузке, так и в покое. Она практически не купируется приемом нитратов короткого действия, хотя интенсивность болей может снижаться. Если такая боль беспокоит более 30 минут после 2-кратного приема нитратов, то состояние следует трактовать как сердечный приступ и обращаться за медицинской помощью.

Важно, что при стенокардии напряжения классификация и выделение формы заболевания – это задача врача. Благодаря оценке жалоб пациента и применению инструментальных методов диагностики достигается объективизация состояния, выставляется правильный диагноз. Каждому пациенту следует понять, что иногда текущая форма стенокардии из-за смазанной клиники определяется не сразу. Однако терапия в стационарных условиях обычно предполагает назначение препаратов с целью лечения более тяжелого из возможных заболеваний.

Этиология

Непосредственной причиной стенокардии напряжения является коронарный стенозирующий атеросклероз. Его влияние реализуется следующим образом: холестериновая бляшка в течение жизни постепенно откладывается в мышечно-эластических артериях тела с внутренней стороны артерии. За счет этого просвет артерии сужается, значительно падает ее пропускная способность. Из-за этого при увеличении энергетических потребностей миокарда, например при физической нагрузке, организму не удается быстро снабжать миокард питательными веществами и кислородом.

Результатом является стенокардия напряжения, которая развивается при сужении артерии на 30-50 %. В качестве этиологических факторов следует указать и все явления, которые провоцируют и усугубляют развитие коронарного атеросклероза. А именно:

• наследственные нарушения обмена жиров и холестерина;
• наследственная эндотелиальная дисфункция;
• нарушения питания (частое употребление термически обработанных животных жиров);
• метаболический синдром, приобретенные гипертриглицеридемии и дислипидемии, гиперурикемия, сахарный диабет;
• артериальная гипертензия;
• вызванная курением эндотелиальная дисфункция.

Градация факторов

Вверху списка указаны самые значимые факторы, влияние которых наиболее губительно. Это значит, что пациенты с факторами риска, расположенными выше, ощущают влияние стенокардии и ишемической болезни сердца в гораздо более раннем возрасте. Ниже расположены явления, которые менее активно вызывают развитие и усугубление атеросклероза коронарных артерий. Они также вызывают развитие заболевания, однако не так быстро, как в случае с наследственными нарушениями липидного и холестеринового обмена, эндотелиальной дисфункцией.

Возникновение приступа стенокардии зависит от степени поражения артерий сердца атеросклерозом. Сужение сосудов до 30 % не влияет на кровоснабжение сердца при физических нагрузках. Суженные коронарные артерии на 30 % и более уже не могут удовлетворить повышенную потребность функционально активного миокарда в кислороде, что способствует развитию ишемии и появлению ангинозных болей.

Патогенез

При приступе стенокардии нарушается баланс между потребностью кардиомиоцитов в кислороде в условиях физической нагрузки или стресса и доставкой кислорода кровотоком. В результате развивается обратимая ишемия миокарда. Такие эпизоды влекут за собой изменения метаболизма клеток сердца: нарушается ионное равновесие, снижается синтез АТФ, развивается клеточный ацидоз.

Эти изменения приводят к диастолической и систолической дисфункции сердца и электрофизиологическим нарушениям. Фиксируются электрокардиографические изменения зубца Т и сегмента ST. Возникновение ангинозных болей при стенокардии объясняется высвобождением аденозина из ишемизированных кардиомиоцитов, который стимулирует А1-рецепторы окончаний нервных волокон сердечной мышцы.

Симптомы

Характерный признак стенокардии – ангинозная боль. Характер боли – жгучая, сжимающая, режущая или давящая. Некоторые пациенты могут ощущать дискомфорт за грудиной, стеснение, тяжесть в груди. Типичная локализация боли – за грудиной, хотя они могут иррадиировать в левое плечо, в область шеи и нижней челюсти, реже в межлопаточную область и под левую лопатку. Длительность ангинозного приступа – 3-5 минут. Болевые ощущения исчезают после прекращения физической нагрузки или после приема нитроглицерина. Если боль продолжается более 25-30 минут и не купируется нитратами короткого действия, следует обратиться за медицинской помощью.

В клинической практике встречается безболевая форма ишемии. Такое состояние обусловлено малой продолжительностью и слабой выраженностью патологического процесса. Безболевая ишемия характерна для пациентов с сахарным диабетом, пожилых лиц с заболеваниями спинного мозга. Эквивалентом боли у данной группы пациентов является одышка, сердцебиение, слабость. Диагноз стенокардия напряжения несомненен при наличии типичной ангинозной боли, наличии указанных выше факторов риска и при наличии данных об эффективности приема нитратов короткого действия.

Клинические формы стенокардии

Различают стабильную и нестабильную клинические формы стенокардии. В первом случае давность появления загрудинных болей – 1 месяц и более. Тогда приступы стереотипные, боль всегда имеет одинаковые характер, локализацию, иррадиацию, длительность, возникает при одинаковой (стереотипной) физической нагрузке и прекращается в покое или после приема нитроглицерина. Вне приступов пациент чувствует себя хорошо.

С увеличением степени стеноза коронарной артерии и уменьшением ее просвета ангинозные боли появляются чаще, становятся длиннее, провоцируются легкой физической активностью, в дальнейшем могут возникнуть и в покое. Такие перемены в динамике самочувствия указывают на нестабильную стенокардию (НС) – форму острого коронарного синдрома, характеризующуюся развитием стойкой ишемии миокарда. Существуют следующие формы НС: впервые возникшая прогрессирующая, ранняя постинфарктная стенокардия и спонтанная.

Стабильная стенокардия

Физическая нагрузка или психоэмоциональный стресс у пациентов с выраженным атеросклерозом может вызвать приступ ангинозных болей. И в зависимости от интенсивности нагрузки, которую может переносить пациент с ишемической болезнью сердца и атеросклерозом венечных артерий, выделяют функциональные классы стенокардии напряжения:

• Класс I. Неинтенсивная каждодневная физическая активность приступы стенокардии не провоцирует, боль возникает только при чрезмерной быстрой или продолжительной нагрузке.
• Класс II. Незначительное ограничение физической нагрузки. Пациент отмечает появление ангинозных болей или дискомфорта за грудиной при непродолжительной ходьбе по ровной местности в сравнении со сверстниками. Прогулки на расстояние более 200 м становятся затруднительными.
• Класс III. Выраженное ограничение физической нагрузки. Болевой приступ у пациента вызывает малейшая активность (например, одевание).
• Класс IV. Полное ограничение физической активности вплоть до самообслуживания, частые приступы стенокардии возникают в покое.

Клинический диагноз стенокардии напряжения ставится на основании исследований функциональной активности пациента. Это является мерой объективизации тяжести заболевания. При этом периодические функциональные тесты, к примеру, тредмил-тест или велоэргометрическая проба, позволяют наглядно оценить эффективность лечения и внести правки при возникновении эпизодов ишемии по ЭКГ.

Прогрессирующая стенокардия

Прогрессирующая стенокардия напряжения – это форма СН, которая характеризуется учащением типичных ангинозных приступов, увеличением их продолжительности, а также снижением порога возникновения. Если пациент ощущает, что боли в сердце беспокоят часто, хуже купируются нитроглицерином или возникают на фоне гораздо меньшей нагрузки, то такой диагноз вероятен. Это требует обращения к врачу, повторной регистрации и интерпретации ЭКГ в сравнении с предыдущими.

Прогрессирующая стенокардия напряжения, симптомы которой аналогичны обычному ангинозному приступу с увеличенной частотой возникновения болевых эпизодов, часто требует лечения в условиях кардиологического стационара. Терапия сопряжена с назначением антикоагулянтов, увеличением дозы бета-блокаторов, гипотензивных средств, статинов.

Диагностика

При таком заболевании, как стенокардия напряжения, степень тяжести связана с определением функционального класса. И первый этап диагностики – сбор жалоб и анамнеза: на основании типичной характеристики загрудинной боли, возникновения болей при физической или психоэмоциональной нагрузке и купирования приступа покоем и нитроглицерином можно заподозрить наличие СН. Позднее для выявления ИБС и сопутствующих поражений сердечно-сосудистой системы используются следующие лабораторные и инструментальные исследования:

• общий анализ крови, биохимическое исследование, липидограмма;
• электрокардиограмма в покое, при нагрузке, во время отдыха, холтеровское мониторирование;
• функциональные нагрузочные тесты (велоэргометрическая проба или тредмил-тест);
• рентгенография грудной клетки, эхокардиография;
• коронароангиография.

Порядок диагностических мероприятий

Непременно, для врача самый главный фактор для диагностики стенокардии напряжения – симптомы. Что надо делать для объективизации ишемии и выставления диагноза, специалист решает в зависимости от доступности инструментальных исследований. Наиболее полезным методом является плановая коронароангиография, подготовка к которой порой занимает более месяца. За это время следует стабилизировать течение стенокардии, выполнить суточный мониторинг ЭКГ и СМАД, ЭХО-КГ, биохимические исследования, фиброгастроскопию желудка.

Последнее исследование может быть противопоказано при тяжелом течении стенокардии напряжения, инвалидности, декомпенсированной застойной сердечной недостаточности и мерцательной аритмии. ФГДС необходим для исключения язвы, что не позволит принимать антикоагулянты, необходимые после стентирования. Некоторые новые стенты коронарных артерий уже имеют лекарственное покрытие, однако выполнение ФГДС все же необходимо для исключения опухолей, язв и эрозий.